내년부터 한 해 외래진료를 300회 넘게 받으면 301회째 진료부터 진료비의 90%를 환자가 부담하게 된다. 다만 아동과 임산부, 중증·희귀질환자 등 치료를 위해 잦은 외래진료가 필요한 환자는 예외다.

보건복지부는 8일 국무회의에서 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다. 개정안은 내년 1월1일부터 시행된다.

현재는 건강보험이 적용되는 외래진료를 연간 365회 넘게 받으면 366회째부터 본인부담률 90%가 적용된다. 정부는 내년부터 이 기준을 연 300회로 낮추기로 했다. 연간 300회는 일주일에 약 6차례 의료기관을 찾는 수준이다.

복지부에 따르면 지난해 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과해 진료받은 사람은 7765명이었다. 이들은 연평균 344.7회 외래진료를 받았다. 한 해 동안 외래진료를 1775회 이용한 사례도 확인됐다.

복지부는 지나치게 잦은 외래진료가 한정된 의료자원의 효율적인 이용을 어렵게 하고, 동일·유사 검사나 치료의 반복으로 환자 안전에도 부담을 줄 수 있다고 개편 배경을 설명했다. 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 6.6회의 약 2.7배다.

다만 질환 특성상 외래진료를 자주 받아야 하는 환자에 대한 예외 규정은 유지된다. 아동과 임산부를 비롯해 산정특례 대상 중 중증장애인, 희귀·중증난치질환자가 해당 질환을 치료하기 위해 받은 진료 등은 연 300회 산정에서 제외된다.

이 같은 예외 기준에 해당하지 않더라도 잦은 진료가 의학적으로 필요하다고 인정되면 본인부담률 90% 적용 대상에서 제외될 수 있다. 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 환자의 질환과 의료이용 사유 등을 토대로 의학적 필요성을 심의해 예외 여부를 결정한다.